Monitoraggio Degli Eventi Sentinella (ES) In Italia: Uno Snapshot Audit
Pata F, Castellani R, Stingone MA, Benzoni C, Quality Improvement Italia Research Group
Gli eventi sentinella (ES) sono definiti come “eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario”.
Gli ES, proprio per la loro particolare gravità, risultano più rilevabili rispetto a eventi di minore entità e si offrono quindi come una metrica realistica della sicurezza delle cure. Per questo motivo gli ES sono, da diversi anni, oggetto di attenzione e monitoraggio a livello nazionale ed internazionale. A fronte di tale progressiva consapevolezza, il numero di eventi sentinella non sembra essersi ridotto negli ultimi 20 anni.
L’obiettivo principale della loro segnalazione è quello di identificare gravi problemi strutturali e di gestione dei servizi sanitari al fine di adottare adeguate misure correttive.
In Italia, nel marzo 2008, nell’ambito di un’intesa Governo-regioni, è stato istituito, presso il Ministero della Salute, l’Osservatorio Nazionale degli Eventi Sentinella, a cui affluiscono i dati dalle singole regioni attraverso il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES), divenuto operativo con il DM dell’11 dicembre 2009.
Sul tema è intervenuta anche la legge n.24 del 2017 (Legge Gelli-Bianco) prevedendo all’art.2 la predisposizione di una relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi da pubblicarsi sul sito internet della struttura sanitaria.
Lo scopo di questo snapshot audit è di scattare una fotografia istantanea sullo stato di salute del sistema di monitoraggio degli eventi sentinella in Italia, al fine di stimolare una discussione costruttiva riguardo a questo aspetto di Gestione del Rischio Clinico ospedaliero.
Leggi il report completo: https://www.qualityimprovementitalia.it/wp-content/uploads/2023/10/ES_Report_QII_2023-1.pdf
