Il caso è quello di una paziente che giunge al Vanderbilt University Medical Center con trauma cranico per cui viene richiesta una TAC urgente. In preparazione al test, le viene prescritto del “Versed” ovvero midazolam. L’infermiera Radonda Vaught (RV) va a recuperare il farmaco da un dispenser automatico e digita sullo schermo “VE”, senza rendersi conto che avrebbe dovuto digitare “MI” per cercare “midazolam”, ovvero il nome generico del farmaco e non il nome commerciale. Quando l’armadietto non eroga il Versed, RV bypassa il sistema e, senza accorgersene, preleva Vecuronio, agente paralizzante, e lo somministra alla paziente portandola al decesso. Dopo un lungo processo, RV viene condannata a tre anni per omicidio colposo (libertà vigilata) e le viene revocata l’abilitazione alla professione infermieristica.

Il punto centrale è che la somministrazione del farmaco errato avviene all’interno di un sistema che costringe continuamente a compromessi tra sicurezza ed efficienza operativa (produttività nel linguaggio manageriale). Nel caso specifico, la pratica di bypassare il distributore automatico di farmaci era molto comune, anzi incoraggiata, a causa dei notevoli ritardi causati dal complicato funzionamento del distributore automatico. A fronte di questo, mancavano sitemi di sicurezza come la verifica mediante codice a barre, il doppio controllo infermieristico e l’accesso alle cartelle elettroniche. Quindi problemi tecnici e pressioni organizzative hanno spinto RV a bypassare il distributore automatico, non un’attitudine imprudente o negligente.

La sicurezza delle cure viene, purtroppo, spesso concettualizzata con narrative semplicistiche con protagonista il “buon senso” e con riferimenti generici a standardizzazione delle cure, aderenza stringente a protocolli o a check-list, un pizzico di teamworking e riferimenti altrettanto superficiali ad altre industrie come l’aviazione, nucleare ecc.

Un sistema complesso come quello sanitario non può assolutamente essere ridotto ad un mero agglomerato di linee produttive “più semplici” da gestire in isolamento. Questo caso invita fortemente a riconsiderare l’approfondimento di come funzionano i sitemi complessi e come devono essere gestiti.

Dalla Redazione