Il caso è quello dell’infermiera britannica Letby L, recentemente condannata all’ergastolo per l’omicidio di 7 neonati e il tentato omicidio di altri 6 mentre lavorava nel reparto di maternità del Countess of Chester Hospital tra il 2015 e il 2016. L. avrebbe approfittato dello stato di cronica mancanza di staff dell’Unità neonatale per coprire turni di notte e nel weekend in modo da potersi trovare più spesso da sola con i piccoli pazienti.

Il management dell’ospedale era stato allertato da anni riguardo gli eccessivi carichi di lavoro dell’Unità Operativa neonatale, costantemente a corto di personale, e nella quale il caos era diventato la norma rendendo il reparto non sicuro per i pazienti.

Nel 2015, infatti, il Dr. Timmins A., uno dei pediatri “anziani” in forza all’Unità Operativa aveva inviato una email al Direttore Generale (mettendo in copia il Direttore Sanitario e altri managers) in cui denunciava “Nelle ultime settimane ho visto molti colleghi e infermieri piangere per la frustrazione per non poter assicurare qualità e sicurezza delle cure … il personale è costantemente oberato di lavoro e stressato … nessuno ci ascolta”.

L’email fu inviata dopo che il Dr. T.A. e un altro collega avevano lavorato per quasi 24 ore consecutive. L’Unità neonatale eccede costantemente la capacità ricettiva e per questo era stata costretta a chiudere ripetutamente ai nuovi ricoveri. Rispetto alla carenza cronica di organico nella mail si leggeva “Non rispettiamo gli standard nazionali per infermieri pediatrici, infermieri neonatali o medici”. Al momento in cui veniva inviata la mail l’organico dell’Unità Operativa era in difetto del 20%.

I medici dell’Unità Operativa neonatale avevano anche fatto presente alla Direzione ospedaliera come L.L. fosse l’unica infermiera sempre presente in servizio durante tutti gli incidenti; la direzione aveva ignorato tali segnalazioni per mesi, costringendo lo staff medico addirittura a scusarsi con l’infermiera per “dichiarazioni inappropriate” accusandoli di bullismo nei suoi confronti.

Al momento dell’invio dell’email, L.L. aveva già ucciso cinque bambini e aveva tentato di ucciderne altri tre, uno dei quali due volte. Avrebbe ucciso altri due bambini e ne avrebbe attaccati altri tre prima di essere trasferita dall’Unità neonatale nel 2016 e assegnata a compiti non clinici. Nonostante gli eventi, il management stava ancora considerando di ripristinare L.L. a lavoro di reparto.

Sembra che siano state perse anche altre opportunità per comprendere ciò che stava accadendo.

Nel febbraio 2016, nel bel mezzo dell’attività criminale di L.L., la Care Quality Commission aveva effettuato un’ispezione completa dell’ospedale, compresi i suoi servizi neonatali valutandone i servizi “buoni”.

Da una successiva review esterna del Royal College of Paediatrics era scaturita un’analisi approfondita di 13 casi “critici” per cui si sarebbe dovuto eseguire un’ulteriore analisi delle cartelle cliniche di quattro morti sospette. Questa indagine aggiuntiva non venne mai condotta.

Solo nel maggio 2017 si riuscì a mettere abbastanza pressione sul management affinché coinvolgesse le autorità giudiziarie nell’indagine.

Dall’inizio dell’inchiesta giudiziaria, il Direttore Generale, il Direttore Sanitario e il Direttore dei servizi infermieristici hanno tutti lasciato il Servizio Sanitario nazionale inglese (NHS).

Dalla Redazione